2022年CACA胃癌整合诊治指南-化疗篇(全文)药物治疗胃癌的药物治疗分为辅助、新辅助、转化、晚期治疗。辅助化疗适于D2根治术后分期为II期及III期者，推荐氟尿嘧啶类联合铂类方案，并在6个月内完成。不可耐受联合方案者，可服氟尿嘧啶类单药，不宜超过1年。对未达到D2或R0切除者，推荐术后放化疗或多学科整合诊疗辅助化疗建议始于术后4周，化疗期间合理调整剂量。联合化疗不可耐受的患者可以减量或调整为单药，尽量保证治疗周期。la期术后不推荐辅助化疗，lb期术后是否需辅助化疗尚无充分证据。II期推荐方案为S-1单药(服至术后1年)，或卡培他滨联合奥沙利铂。对cT4a/N+M0或cT4b/NxM0局部AGC，D2根治术后8个周期的奥沙利铂联合替吉奥(SOX)方案非劣于奥沙利铂联合卡培他滨(XELOX)方案。DS序贯S-1较S-1单药进一步改善了111期AGC生存对于明确无远处转移的局部AEG(cT3-4a/N+)，推荐新辅助化疗。方案包括氟尿嘧啶类联合铂类或多西他赛方案，多西他赛、奥沙利铂、氟尿嘧啶(FLOT)三药联合方案。对AEG推荐新辅助放化疗。对于cT4bNanyM0,IVa期建议多学科整合诊疗讨论制订个体化治疗方案。新辅助化疗周期数一般不超过3个月。化疗后应及时评估疗效、不良反应，避免增加手术并发症。靶向及免疫治疗在新辅助治疗中均处于临床研究阶段，目前不推荐作为围术期治疗选择对于难以实行R0手术的晚期病例，可通过转化治疗提高生存率。指南推荐转化治疗Yoshida分型对V期胃癌进行临床分类。对胃癌合并腹膜转移者，紫杉醇为主的三药化疗是转化治疗的基础。P0CY1者，采用腹腔内与全身性联合新辅助化疗(neoadjuvantintraperitonealandsystemicchemotherapy，NIPS)或腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy，HIPEC)方案，在CY1转阴后行R0手术可明显延长生存期。P1CY0/1、腹腔镜探查腹膜癌指数(peritonealcancerindex，PCI)<12的患者，积极采用NIPS;治疗后PCI<6者，切除原发病灶并行肿瘤细胞减灭术联合HIPEC；对转化无效者，给予姑息性化疗或最佳支持治疗。腹腔镜探查PCI>12的患者，应在多学科整合诊疗基础上采取整合治疗方案。对CY1等腹膜转移高危者给予预防性区域HIPEC，可降低腹膜转移复发率，但长期疗效仍有待验证。对胃癌合并肝转移者，推荐术前选用紫杉醇为主的三药静脉化疗方案，亦可经肝动脉灌注化疗、射频消融或肝动脉栓塞等多途径整合治疗，R0切除术后予以全身性治疗。肝切除适应证：1）同时/异时性肝转移，无腹膜或其他远处转移等；2）肝转移病灶切除后可保留足够肝功能；3）肝内转移病灶<3处，最大病灶<4cm，局限于一侧肝叶且未累及大血管。对胃癌合并腹主动脉旁淋巴结转移者，不伴其他非治愈性因素时，采取SOX或多西他赛、顺铂、替吉奥联合化疗（DCS方案）和D2+PAND为主的转化治疗，预期可使生存获益，但需全程多学科整合诊疗讨论晚期治疗又分为一线治疗和二线及后线治疗。一线治疗适用于不可切除或合并远处转移，未接受系统性治疗的胃癌。因化疗联合曲妥珠单抗可有效延长HER-2阳性者生存，指南推荐晚期HER-2阳性者一线使用曲妥珠单抗联合化疗；PD-L1综合阳性评分(combinedpositivescore,CPS)>5分者一线使用化疗联合PD-1抑制剂免疫治疗；无相关分子标志物者一线使用氟尿嘧啶类药物联合铂类和(或)紫杉醇类药物。晚期胃癌标准治疗时间4〜6个月，取得疾病控制后在多学科整合诊疗指导下可转行局部治疗。当存在根治性切除可能时，可进行三药联合化疗方案，但不良反应发生率也相应增加。对老年、体弱者可减至原剂量60%，减量后的两药治疗方案仍优于单药治疗晚期二线及后线治疗适用于初始化疗后出现疾病进展者。HER-2阳性者不推荐续用抗HER-2治疗，建议再活检明确HER-2状态；微卫星不稳定者可用PD-1抑制剂治疗，其中对高TMB、存在转化治疗机会或单药免疫治疗效果欠佳者可用联合免疫治疗，推荐参加临床研究。部分高微卫星不稳定但TMB不高者需谨慎使用免疫治疗；部分患者存在微卫星稳定但TMB-H，对免疫治疗效果较为敏感，应重视相关分子检测结果。无相关分子标志物阳性者可行二线化疗，联合抗血管生成药物；后线治疗可试用阿帕替尼、TAS-102以及免疫检查点抑制剂治疗。应积极推荐胃癌患者参加临床研究。一线含铂类方案失败的后续治疗可用伊立替康或紫杉醇、白蛋白紫杉醇、多西他赛单药治疗。建议在接受伊立替康治疗前完善UGT1A1筛查