表C长期护理失能等级评估表表C1日常生活活动能力评估表序号指标分值评估标准得分1进食0较大或完全依赖，或有留置管养管5需部分帮助（夹菜、盛饭）10自理（在合理时间内能独立使用餐具进食各种食物，可使用辅助工具独立完成进食.但不包括做饭）2穿衣0依赖他人5需要部分帮助（能自己穿脱衣服或假肢或辩形器，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链等）10自理（白巳系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或每形器等）3面部与腔清洁0需要帮助5独立洗脸，梳头，刷牙，剃须（不包括准备洗雌水，梳子、牙刷等准备工作）4大便控制0失禁（平均每周21次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人）5偶有失禁（每周<1次），或需要他人提示或便秘需要人工常助取便10能控制5小便控制0失禁（平均每天次或经常尿失禁，完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，怛无法自行管理导尿管）5偶有失禁（每24h<l次，但每周〉1次），或需要他人提示）10能控制（或留置导尿管，可自行管理导原管）序号指标分值评估标准得分6用厕0需要极大地帮助或完全依赖他人5U部分希劫《需他人帮忙整理衣禅、坐上/蹲上便器等）10百理（能鼓便用周纸、穿脱裤子等）7平地行走0卧床不起、不能步行、移放需要完全帮助5在较大程度上依赖他人搀扶（。2人）或依蒸他人帮助使用轮椅等捕助工具才能移动10需少量帮助（需1人撞按或需他人在旁提示或在他人帮助下使用辅助工具）15独立步行（自行使用辅助工具，在家及附近等日常生活活劫范围内独立步行）8床椅转移0完全依赖他人，不能坐5需大屋帮助（至少2人，身体蒲助），能坐10雷少量帮助（1人搀挟或使用拐杖等辅助工具或狭着堵、周围设施，茕移时需他人在旁监护、提示）15肖理9上下楼0不能，成需极大蒂助或完全依就他人5需要部分蒂助（雷扶着楼梯，他人撞挟、使用拐杖或瞽他人在旁提示）10独立上下楼（可借助电梯等，如果使用支具•需可独自完成穿、脱动作）10洗澡0洗澡过程中需他人帮助5准备好洗澡水后，可自已独立完成上述评估指标总分为1分,本次评估得分为分评估人员（签章）；1.2.表C2认知能力评估表序号指标分值评估标准得分0无时间观念时间定向1时间观念很是，年、月、日不湾楚.可知上午、下午或白天，夜间112时间观念较差，年,月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节3时间观念有些下降，年、月、日（或屋期几）不能全部分清（相差两天或议上）4时间踢念（年、月）清楚，日期（或星期几）可相羞一天0不认识任何人（包括自已）A物定向1只认识自己或祝少数日喋同住的亲人或霞护者等122能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等3胞认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系4认识长期共同一起生活的人，能琳呼并知道关系0不能单独外出，无空间观念空1不能单独外出，少置知适自巳居住或生活所在地的地址13间2不能单独外出，但知道较多有关肖已日常生活的地址定向3不能单独外出*但能准确知道自已日噌生活所在地的地址A能在日常生活苑围内单独外出，如在日僧居住小区内触肖外出购物等0完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事祐进行正确的回忆记1对既往事物能有少部分正确的回忆.没有近期记忆14忆2能回忆大部分既住事物，记住1个词语力3能回忆大部分既往事物，记住2个词普4能瞥完整回忆既往事物，记住3个词语上述评估项目总分蜀16分，本次评估得分为分评估人员（签章）：1-2.表C3感知觉与淘通能力评估表序号指标分值评估标准得分0完全失明1只能看到光、颜色和形状（大致轮廓），眼睛可随物体移动15视2视力有限，看不清报纸大标鹿，但能辨认较大的物体力3能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体，辨别小物体有一定困难4与日常生活能力相关的视力（如阅读书报、看电视等）基本正常0完全失嗯1讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见16听2正常交流有些困难，需在安静的环境大声说话才能听到力3在轻声说话或说话距离超过2米时听不清4与日博生活习惯相关的听力基本正席（如能听到门铃、电视、电话等声音）0完全不能理解他人的言语，也无法表达沟1不能完全理解他人的话，只能以简单的单词或手势表达大概意愿17通能力2勉强可与他人交流，谈吐内容不清楚，需频繁重复或简化头表达3能够表达自已的需要或理解他人的话，但需要增加时间或给予帮助4无困雕，能与他人正常均通和交流上述评估项目总分蜀12分，本次评估得分为分评估人员（签章）「L2・表D长期护理综合失能等级划分表长期护理失能等级评估指标得分及对应等级一级指标能力完好轻度受损中度受损重度受损日常生活活动能力1分65-95分45-60分0-40分认知能力16分4—15分2-3分0T分感知觉与海通能力12分4-11分2-3分0-1分、表C2/表C3表a造能等级失能等级表02/表C3（以失能等级严