刘伯承元帅（1892-1986）最后的12年一直在病床上度过，基本不能进食；“无肠女”周绮思不但能生活得幸福美满，还生了一个非常健康的女儿。是什么创造了这样的奇迹？在20世纪最重要的八大医学成就（营养支持、抗生素、输血技术、重症监护与支持、麻醉技术、免疫调控、体外循环、器官移植）中，临床营养支持无疑占有重要的一席之地，其贡献不亚于人们熟悉的抗生素。肠内营养与肠外营养不是互相竞争的，而是互相补充的，可单独或联合使用。在实际应用中，经过一段时间的肠外营养后，根据病情需要可逐步过渡到肠内营养，最终过渡到正常饮食。学习思路第一节肠内营养基本概念肠内营养（EN，EnteralNutrition）基本理论※临床营养支持从肠内营养开始肠内营养优越性肠内营养应用原则谁来实施在欧美发达国家，无论肠内营养还是肠外营养均以营养支持小组（NutritionSupportTeam，NST）的方式实施临床营养治疗。应用范围肠内营养的可行性主要决定于小肠是否有能吸收提供的各种营养素的功能。肠内营养在临床各科的应用日趋广泛，在以下疾病应用最广：2.呼吸道疾病：※呼吸机治疗的病人【SARS】※慢性阻塞性肺气肿的病人1.年龄小于3个月的婴儿；2.小肠广泛切除后；3.胃部分切除后；4.空肠瘘的患者；5.处于严重的应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期；6.症状明显的糖尿病患者，接受高剂量类固醇药物的病人；7.严重吸收不良综合征及衰弱的病人；8.先天性氨基酸代谢缺陷的儿童。应用时机肠内营养应用更趋早期化耗氧※尽早改善氮平衡，改善全身营养状况。※增加肠道血流量，减轻再灌注损伤，保护肠粘膜屏障。※改善肠道低灌注状态，增加肝脏血流量，保护网状内皮系统，预防内毒素血症。※刺激肠粘膜细胞增殖，促进胃肠道功能恢复。※降低分解代谢激素、细胞因子等介质水平，适度减轻高分解代谢。如何选择营养制剂标准肠内营养制剂以往是在医院的厨房里制备的，但这会带来很多的问题，营养损失，成分不准，尤其是污染，使用工业化制备的产品可避免这类问题的产生。工业精制产品优点无渣型——能全素预消化型——百普素、百普力膳食纤维型——能全力能全力：六种膳食纤维及其代谢产物短链脂肪酸（SCFA）是保护肠粘膜屏障，维护肠功能的关键营养物质。免疫增强型——士强士强：富含多种免疫增强剂※高谷氨酰胺含量※高精氨酸含量※理想的脂肪酸比率※EPA及DHA含量充分ω-3:ω-6=1:3.540％MCT＋60％LCT高能量高氮密度型——瑞高肿瘤专用型——瑞能糖尿病专用型——瑞代管饲途径管饲营养适应症管饲营养途径选择※大多数住院病人需要2～4周左右的营养支持，这些病人最好使用细管径的鼻胃管。※如果有胃反流或肺吸危险的病人，则需要将管道末端置于十二指肠（鼻十二肠管）或空肠（鼻空肠管）。※长期管饲者，最好选用造口管，胃造口管可在局麻下经外科置入，也可行经皮内窥镜引导下胃造口术（PEG）。※空肠造口术在腹部科手术中完成。※螺旋型鼻肠管用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及／或吸入风险增高的病人。螺旋形鼻肠管优点容易放置：※具有记忆功能的螺旋形管道※特殊技术包裹的鼻肠管头部，经水激活后有润滑作用，整个操作更便利※能方便确认管道已插入位置刻度、完全不透X光※能迅速拔出引导钢丝螺旋形鼻肠管核心操作过程普通型胃（空肠）造口管空肠造口管操作规程PEG优点病人顺应性好：※3片式设计的固定盘片很容易通过食管，与胃壁接触性好※呈90度角放置的腹壁外固定盘片使胃造口管不易发生意外的拔出防止管道内壁阻塞※腹壁及胃内的固定盘片设计保证了胃造口管在护理时可每天旋转防止发生“包埋”综合征营养方式大剂量定时推注每日数次，定时用注射器推注200～250毫升，由少量开始（大约100毫升），渐增至最大量250毫升。间歇滴注持续滴注如果病人以重力喂养，可以用喂养管上的流量调节器来调节速度建议在以下情况时用泵辅助喂养法：※行幽门下管饲喂养的病人※重症病人※胃肠道功能不良的病人，如腹淀，吸收不良等三种肠内营养方式比较输注系统肠内营养输注系统输注系统操作规程第二节肠外营养基本概念肠外营养（PN，ParenteralNutrition）基本理论（1）最佳非蛋白热卡（kcal）：氮（g）的比值是150：1非蛋白热卡是指葡萄糖和脂肪乳剂所提供的能量。氮的来源有各种氨基酸溶液、各种蛋白制品、血浆等。完整蛋白的含氮系数一般为（×16％或）；因为所谓的平衡氨基酸溶液一般只有18种氨基酸，并不“完全”，因此氨基酸溶液按其各种氨基酸的含氮量进行累加所得，可直接从产品说明书中获取。（2）最佳能量来源为葡萄糖和脂肪乳剂所组成的双能源【葡萄糖作为单一能量来源的缺点】※必需脂肪酸（亚油酸）缺乏※高糖血症（脂肪肝和免疫功能降低）※代谢产生较多的二氧化碳（高