胸部评估胸廓包括12个胸椎，12对肋骨，1对锁骨，1个胸骨。教学内容（一）胸部的体表标志（二）胸壁、胸廓和乳房（三）肺和胸膜（四）心脏检查1.为何要设定体表标志？用于描述病变部位和范围2.胸部的体表标志有哪些？（熟悉）1.胸骨角(Louis角)：计数肋骨的标志，平对第二肋软骨、积极脉弓上缘、气管分叉处和第4胸椎；2.此外尚有：锁骨、剑突、腹上角、肋间隙等。1.第7颈椎棘突：计数椎骨的标志；2.肩胛下角（左右）：计数肋骨和椎骨的标志，平对第7肋和第8胸椎。3.此外：脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角、肋脊角1.自然陷窝（1）胸骨上窝（气管）；（2）锁骨上、下窝（肺尖上下部）；（3）左、右腋窝.（1）肩胛上区（左、右）：斜方肌上缘、肩胛骨内缘，肩胛冈以上区域。（2）肩胛下区（左、右）：两肩胛下角连线与第12胸椎间区域，被后正中线提成左右两部分。（3）肩胛区：肩胛冈如下、肩胛下角连线以上、肩胛骨内缘、腋后线后来区域。（4）肩胛间区（左、右）：肩胛骨内缘、两肩胛下角连线以上、第一胸椎如下区域。二、胸壁、胸廓与乳房1．胸壁静脉：肝硬化，上下腔静脉受阻时形成侧支循环；血流自上而下→上腔静脉阻塞血流自下而上→下腔静脉阻塞正常胸廓：两侧对称，两肩平齐，前后径：横径=1：1.5老人、小儿比值略有变化。1.怎样判断胸廓畸形？2.胸廓畸形：隆起还是凹陷？3.胸廓畸形：整个？一侧？局部？4.胸廓畸形提醒什么疾病？各类胸廓畸形胸廓一侧或局限性胸廓变形：胸廓一侧隆起：该侧大量胸腔积液、积气；胸廓局部隆起：心脏扩大、心包积液、升积极脉瘤胸廓一侧凹陷：该侧广泛肺纤维化、胸膜肥厚粘；胸廓局部凹陷：局限性肺不张。（三）乳房1.评估措施：体位、次序、内容2.正常形态：位置、边界、形状3.常见变化及临床意义（三）乳房体位：坐位、站立位或仰卧位；次序：视诊触诊；外上外下内下内上象限。先健侧后患侧浅深滑行触诊内容：1.视诊位置、大小、形态、对称性、皮肤、乳头。2.触诊乳房质地、弹性、有无压痛及包块。（包块的部位、大小、形态、硬度、压痛、表面）。正常乳房：位置——在乳头位于第4肋锁骨中线处，上界：2、3肋；下界：第6、7肋，内界胸骨缘；外界：腋前线。触诊——呈模糊颗粒感和柔韧感。质地均匀，无包块、无压痛，乳头无异常分泌物、无内陷、破溃等。常见异常变化：男性乳房增大——肝硬化、使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进女性乳房异常：红肿热痛——急性乳腺炎肿块，“橘皮样”——乳腺癌囊性包块——乳腺囊性增生外上象限质韧包块——乳房纤维腺瘤乳头异常泌液——泌乳素瘤22三、肺和胸膜左肺分两叶，右肺分三叶左前胸部分为心脏占据肺和胸膜-视诊26三凹征是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。常见于气管异物、喉水肿、白喉等。三凹征是在呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增长吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，因此出现三凹征。可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。当伴随出现发绀、双肺湿罗音和心率加紧时，提醒左心衰竭。呼吸频率正常值：16-20次/分、R：P为1：4新生儿：44次/分T上升1°C，R增长4次异常呼吸（1）呼吸过速:>24次／min.（2）呼吸过缓：<12次／min。（3）深度变化：①浅速呼吸;②深大呼吸.呼吸深度呼吸频率和深度变化3.呼吸节律呼>吸，呼/吸2：1节律变化有：（1）潮式呼吸:又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸。（2）间停呼吸：又称比奥（Biot）呼吸。一、胸廓扩张度二、触觉语颤三、胸膜摩擦感检查措施、正常状况、临床意义一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）(一)检查措施：前胸廓扩张度的测定，检查者两置于胸廓下面的前侧部，左右两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观测比较两手的动度与否一致。评估者双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，嘱其深呼吸，观测两拇指分开的距离两手置背部约第10肋水平，拇指尖置于后正中线，嘱其深呼吸，观测两拇指分开的距离。(二)胸廓扩张度检查临床意义：二、触觉语颤1.触觉语颤（又称语音震颤）（1）检查措施：双手掌置于胸廓对称部位，嘱患者发长“一”音，自上而下，先前胸后背部，两手比较。注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。语颤异常（1）生理变异成人男性和消瘦者较小朋友、女性和肥胖者强；前