《三级综合医院评审标准实施细则》(管理组)序号编号评审标准监管科室监管文件级别评审要点11.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务部C1．根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。C2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。C3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。C4．根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。B有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。A1．开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。A2．心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。A3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理。21.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。★医务部C1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。C2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。C3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。C4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。B主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。A通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。31.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。医务部C1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。C2．有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。C3．有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。C4．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。B1．主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。B2．有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。B3．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。A1．到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。A2．有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等41.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。预防保健科C1．有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。C2．有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。C3．对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。C4．对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。C5．有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊C6．有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。C7．依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。B门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。A主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。51.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。医务部C1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。C2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。C3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。B1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。B2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。A主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。61.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。医务部C在国家医疗保险制度、新