温州市基础医疗保险定点单位信用等级评定管理措施（讨论稿）第一条为深入加强和规范本市基础医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）管理，建立诚信医保体系，依据国家、省、市医疗保险相关要求，结合本市实际，制订本措施。第二条定点单位信用等级评定和管理，是劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）经过对定点单位遵守医疗保险政策法规和推行医疗保险服务协议情况实施监督考评，确定不一样信用等级，实施分级管理一项制度。第三条本措施适适用于本市范围内已取得定点单位资格十二个月以上，并和统筹地域医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签署医疗保险服务协议医疗机构和零售药店。第四条定点单位信用等级评定，实施自主申报、综合考评；信用等级评定遵照公开、公平、公正标准。第五条定点单位信用等级评定工作每十二个月评定一次。第六条市劳动保障部门负责制订并公布《温州市基础医疗保险定点单位信用等级评定标准》（以下简称《标准》），作为对定点单位信用等级评定统一标准。第七条定点单位信用等级评定内容包含自律管理、诚信服务、基金绩效和公众信誉。（一）自律管理。关键评定定点单位建立健全实施医疗保险政策法规和推行医疗保险服务协议管理制度、工作机制及基础数据传输质量管理等情况。（二）诚信服务。关键评定定点单位遵守医疗保险政策法规和医疗保险服务协议管理要求，对医保患者诚信诊疗、诚信取费等情况。（三）基金绩效。关键评定定点单位遵照医疗保险政策法规和医疗保险服务协议管理要求，对医疗保险基金利用是否合理等情况。（四）公众信誉。关键评定参保人员对定点单位提供医疗保险服务满意程度等情况。第八条定点单位信用等级设定为AAA、AA、A三个等级，其中AAA级为最高信用等级。第九条信用等级评定首先由各定点单位对照《标准》自评，向统筹地域劳动保障部门申报，并提交以下材料：（一）信用等级评定申请书；（二）信用等级自我评定汇报；（三）医保经办机构意见；（四）其它需要提供材料。第十条各县（市）定点单位申报AAA信用等级，由当地劳动保障部门进行初审，经初审合格，报市劳动保障部门认定。第十一条劳动保障部门会同相关部门成立信用等级评审小组，负责对定点单位信用等级进行评审。第十二条定点单位信用等级评定按以下程序进行：（一）信用等级评审小组制作公布《参保人员对温州市基础医疗保险定点单位满意度问卷调查表》并进行评分。（二）信用等级评审小组依据《标准》，采取实地检验方法对定点单位医疗保险管理服务情况进行考评打分。（三）信用等级评审小组结合劳动保障部门和医保经办机构对定点单位日常管理和监督情况，对定点单位进行综合评定。第十三条经评审小组确定定点单位信用等级意见，经过劳动保障网站或媒体向社会公告，公告时间为7天。对公告无异议，由劳动保障部门对统筹地域定点单位分别确定不一样等级信用等级，并颁发信用等级证书和标牌。其中AAA信用等级单位由市劳动保障部门确定并统一颁发信用等级证书和标牌。第十二条各地定点单位信用等级评定结果，应向社会公布并报市劳动保障部门立案。第十三条劳动保障部门和医保经办机构依据统筹地域定点单位不一样信用等级实施分类管理，并将定点单位信用等级管理和医疗保险日常管理、费用结算、定点类别等结合起来，激励定点单位为参保人员提供更为优质医疗和购药服务，促进信用等级低定点单位以更高信用等级为目标不停提升本身管理服务水平。第十四条对被评定为AAA信用等级定点单位实施以下管理：（一）日常管理以定点单位自我管理为主。免去下十二个月度医疗保险年度审查；在无举报投诉情况下，医保经办机构通常不对其进行医疗保险检验；（二）本年度医疗服务确保金全额返还，并免收下十二个月度医疗服务确保金；（三）优先办理医疗保险费用审核结算业务。在定点单位上月医疗保险费用经计算机自动审核后，医保经办机构通常不再进行人工审核。医保经办机构应在定点单位医疗保险费用经计算机对帐经过且费用明细导入成功后五个工作日内，完成费用结算工作，并将相关费用全部拨付给定点单位；（四）对定点单位在申报医保定点类别、院内制剂、药品、医用材料、新业务、新技术等方面给予优先审批；（五）激励和引导参保人员到该定点单位就医。参保人员所发生符合医疗保险要求费用，医疗保险基金支付百分比合适上浮；（六）经过新闻媒体及劳动保障网向社会宣传定点单位特色服务、医疗专长；（七）劳动保障部门和医保经办机构依据医疗保险相关要求和协议约定所需实施其它管理。第十五条对被评定为AA信用等级定点单位实施以下管理：（一）日常管理实施自我管理为主和不定时抽查相结合管理方法。督促定点单位建立健全医疗保险自我管理机制，督促其对本单位医疗保险费用发生情况进行分析，自觉控制医疗保险费用支出，督促其定时检验医疗保险药品、服务项目两大目