论医院病案信息管理摘要：医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是摆在我国医院管理者面前的重要任务。关键词：信息管理医院病案管理模式医院信息管理医院模式病案是医疗活动的记录，也是医疗信息的主要来源。在现代医院管理中，病案利用广泛涉及医院经营管理、监督和评价医疗服务质量、医疗纠纷和法律案件、疾病预防和控制、医疗政策的制定调整、临床医教研等。随着国家法律制度的不断完善，病案资料作为一种法律依据的机会越来越多，它被大量地不断应用于科研、教学、卫生管理、医疗管理、社会咨询等方面，是一种重要的信息资源。1.充分认识病案信息管理的作用病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。1.1病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。1.2病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。1.3病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。2.加强病案质量控制2.1健全组织，层层把关实行病案质控专家组、科室质控小组和病案书写者个人的三级病案质量控制，层层把关疏而不漏。聘请几位经验丰富认真负责的高年资专家组成病案质控专家组，坐镇病案科，负责病案质量的终末控制，对全院每月归档病案在装订上架之前进行全面督查，发现存在缺陷的病案，则退回科室责修改后再装订上架，并加强与临床科室的沟通与联系，及时反馈各科室病案质量存在的问题，严把终末质量关。各科质控小组负责病案的环节质量检查，每周定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查。2.2学法执法，加强培训病案的质量不仅是直接反映医院医疗水平，展示医院综合实力的重要窗口，而且是防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。《医疗事故处理条例》实施后，病案成为处理医疗纠纷重要的甚至唯一的法律证据文件。因此，医院应提高病历书写人员的素质，下大力气对广大医务人员进行广泛地宣传和教育，以《病历书写基本规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》为基础进行全员培训，特别加大对实习、进修、轮转医师和低年资医师岗前培训的力度。2.3存在问题，引以为戒随着《医疗事故处理条例》的实施和医疗纠纷的增多，医院管理者也开始高度重视病案的管理和病案的质量，使病案的质量较前有了很大的提高。但由于种种原因，病案质量仍有许多不尽如人意的地方：（1）首页质量问题:由于不了解填写要求、粗心或者笔误，漏填、错填仍然可见，经常隐含着潜在的法律问题。（2）急诊病历、急诊留观病程记录、抢救记录的记录时间未准确到分钟，且与医嘱、护理记录、体温单等不一致，不但没有反映医生处理病情的及时性，而且导致了医疗纠纷的发生。（3）入院诊断应该是主治医生48h内查房后确定，但是有少数病案入院三天仍未明确入院诊断。（4）三级医师查房未能在病历中很好体现，有不盖章的，有盖章却不记录查房医生姓名和职称的，还有不及时记录上级医师查房内容或记录内容而缺如上级医生修改签名的。（5）体格检查过于简单，仍存在漏检问题，特别是缺少一些特异性的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征，如心脏病未叩心界大小，急性白血病未记录有否胸骨压痛。（6）手术病历缺如术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后记录等或记录格式不规范。（7）医嘱方面，取消医嘱不签名，任意作废且不用红笔，有特检医嘱无报告单，有会诊医嘱缺会诊记录单等。3.病案信心管理的重要作用3.1促进医院教学科研工作医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗