ACC/AHA对UA/NSTEMI治疗指南更新解读（全文）1早期院内药物治疗抗血小板及抗凝是UA/NSTEMI治疗的基石。最近仍有众多研究是以抗血小板及抗凝为治疗基础的探索，以求得到更多的循证医学证据。通过近几年的数个大型研究，抗血小板及抗凝的地位不但得到进一步巩固,而且还取得新的进展。1.1抗血小板及抗凝治疗见表1）1.2抗血小板及抗凝治疗的其它规定见表2）1.3关于噻吩吡啶类药物多个大型试验研究已证实，噻吩吡啶类药物是UA/NSTEMI是一个重要的抗血小板药物。普拉格雷作为另一种重要的噻吩吡啶类抗血小板药物,对UA/NSTEMI有益作用近期也得到验证。过去的各类指南仅推荐氯吡格雷作为UA/NSTEMI的治疗，因为当时氯吡格雷是唯一被美国FoodandDrugAdministration（FDA）批准的噻吩吡啶类药物。从27年指南发表后不久FDA就批准普拉格雷作为UA/NSTEMI抗血小板治疗的第二种噻吩吡啶类药物,其主要是基于部分普拉格雷与氯吡格雷头对头的研究证明，虽然普拉格雷增加了一些出血风险，但能进一步减少心血管不良事件。作为普拉格雷的主要临床研究之一,TRITON-TIMI38对包括174例UA/NSTEMI在内的13608例中高危的急性冠脉综合征（ACS）患者。所有患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）之前24小时已接受阿司匹林（ASA）治疗，在此基础上随机接受普拉格雷（负荷量60mg,10mg/d维持量)，或氯吡格雷(负荷量3mg,75mg/d维持量)治疗，并做了平均达14.5月的随防。对于确定有冠状动脉解剖性病变的冠心病患者，普拉格雷在PCI术前、术中或术后1小时之内给药。在PCI术后第30天、90天及第6-15个月期间的每间隔3个月作为临床观察点，对比死亡率心律失常，心衰，中风，突发及不明原因)、非致命性心肌梗死及非致命性中风的主要终点事件。结果显示，在主要终点事件上普拉格雷发生率为9.9%,而氯吡格雷发生率为12.1%(HR0.81,95%CI：0.73-0.90,P<0.1)，普拉格雷绝对值减少2.2%,相对减小了19%。普拉格雷减少了心血管死亡、心肌梗死及中风共138例。上述差距主要是表现在非致命性心肌梗死及支架内血栓(7.3%:9.5%与1.1%：2.4%,P<0.1)方面，而在心血管死亡率(2.1%：2.4%,P=0.31)和非致命性中风上(均为1.0%,P=0.93)无减少。然而在安全性方面，普拉格雷却明显增加出血风险。对于较大的出血并发症，普拉格雷明显比氯吡格雷发生率增高(2.4%：1.8%,P=0.03)。在致命性出血方面普拉格雷比氯吡格雷高(0.4%:0.1%,P=0.2),威胁生命的出血也明显增加(1.4%：0.9%,P=0.01)。标准化分析后发现普拉格雷增加35例出血，增加32%的出血风险。对于行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，15个月的出血率普拉格雷比氯吡格雷也明显增多(13.4%：3.2%,P<0.1)。TRITON-TIMI38研究临床净收益分析显示氯吡格雷为13.9%,而普拉格雷为12.2%(HR0.87,95%CI：0.79-0.95%,P=0.4)。对于年龄大于75岁、体重大于60公斤、有中风及短暂脑缺血发作者的三个不同亚组,普拉格雷比氯吡格雷没有净收益。同时这个研究也发现，有一个以上的风险因子比没有风险因子的出血比率明显增加。因此,FDA列出用普拉格雷的禁忌症是有中风、短暂脑缺血及活动性出血，并告知年龄大于75岁者应禁用，除非高危患者。FDA也指出，对于任何原因计划行PCI的患者，在冠状动脉造影(CAG)之前可酌情使用普拉格雷，没有特别强调哪些患者可以用普拉格雷代替氯吡格雷，也没有要求用一个药物代替另一个药物，并认为对不同的患者应该着重个体化治疗。书写本指南的研究小组也指出，有关普拉格雷研究数据主要来自于TRITON-TIMI38研究，临床使用还得谨慎。目前普拉格雷只能用于计划行PCI者,不建议常规在CAG之前、急诊科及不计划行PCI的患者，同时也提醒医生要当心普拉格雷的出血风险，特别是某些特殊人群。对于计划行CABG者术前何时停用噻吩吡啶类药物，新指南权衡当前的研究数据后仍保留用27年的指南，经验地建议停用氯吡格雷5天,普拉格雷为7天。但最终应根据患者的实据情况权衡收益及风险而定。虽然氯吡格雷与ASA可减少明显冠心病患者的不良事件，但个体差异仍很明显，有些患者对氯吡格雷反应较低，甚至出现抵抗°FDA在2010年宣布氯吡格雷抵抗的“黑框警告(boxedwarning),ACC/AHA也已证实应用氯吡格雷后出现心血管不良事件与大于1%的无功能的等位基因表达有关,并为这种现象主要是因为基因变异所致。由于种族基因差异，现认为美籍非州人群、亚州及拉