肺栓塞指南解读推荐类别证据水平的分级基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案基本概念基本概念基本概念基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案流行病学情况流行病学情况基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案病理生理病理生理基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案诊断策略诊断策略诊断策略诊断策略高危患者，识别早期死亡高危患者（I，B），随时危及生命首选CT肺动脉造影明确诊断（I，C），鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症和主动脉夹层如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查（I，C），以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据，立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS；如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，还可选择经食道超声心动图（Ⅱb，C）患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。非高危患者：首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略（I，A）。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行高敏法检测血浆D二聚体（I，A），以减少不必要的影像学检查和辐射。临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE（I，A）；临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查（Ⅱb，C）临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。推荐诊断策略见图3。基本概念流行病学易患因素病理生理临床表现辅助检查诊断策略治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案治疗方案---急性期治疗抗凝急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发肠外抗凝剂对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C），普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，而普通肝素推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全，或重度肥胖者。口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予（I，B）。维生素K拮抗剂是口服抗凝治疗的“金标准”，包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等。非维生素K依赖的新型口服抗凝药：达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全溶栓治疗欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶（rt-PA）两种；推荐rt-PA用法：50～100mg持续静脉滴注2h，体重<65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症溶栓时间窗：在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用外科血栓清除术经皮导管介入治疗静脉滤器谢谢！