2022胸主动脉夹层腔内修复术后支架源性弓部分支血管闭塞的II期处理（全文）胸主动脉夹层是临床上十分凶险的疾病，其主要症状多为患者既往高血压病史，突发的胸痛胸闷等不适。对于胸主动脉夹层，特别是StandfordB型夹层，优选的术式即腔内覆膜支架修复手术。临床上，由于夹层破位置常累及不同的弓部分支血管，故而覆膜支架近端精准定位除了确保良好的封堵破外，不影响相邻弓部正常分支血管是手术成功的关键。目前对于TEVR手术主动脉弓部分支血管I期腔内重建包括烟囱技术、潜望镜技术、分支支架技术、开槽技术、原位开窗术、体位预开窗技术等。但对于期弓部分支血管的闭塞处理很少报道，特别是腔内技术在期开通弓部分支血管闭塞方面鲜有报道。本文即回顾性分析2018年7月至2019年6月我科收治的3例主动脉夹层TEVR术后期支架源性弓部分支血管闭塞的治疗，分享下经验体会。临床资料一般资料：回顾性分析2018年7月至2019年6月中国科学院大学宁波华美医院血管外科收治的3例主动脉夹层腔内（TEVR）治疗术后期弓部分支血管闭塞患者。其中2例男性，1例女性，年龄分别为42岁（例1），65岁（例2），33岁（例3）。此次期手术干预距上次TVER手术时间平均为3.3年。症状及体征方面：例1患者为头晕1月，左颈无明显搏动；例2患者为头晕头痛伴左上肢乏力半年，左上肢肱动脉搏动不明显，双上肢脉压差＞20mmHg；例3患者双上肢脉压差＞20mmHg但无头痛头晕不适，左上肢肱动脉未及搏动。辅助检查：颈动脉CTA提示2例为左锁骨下动脉（LSA）狭窄闭塞，1例为左颈总动脉（LCCA）狭窄闭塞。手术方法：（1）例1患者行DSA下左颈总动脉穿刺+左颈总动脉球囊扩张+覆膜支架置入术（图1）。术中先切开暴露左颈总动脉后，穿刺置入8F短鞘，并操作泥鳅导丝通过颈动脉病变后，置入猪尾导管至升主动脉造影，确认病变位置及导管位于真腔后，予以直径6mm球囊预扩张颈动脉狭窄闭塞段后，交换置入Gore公司覆膜支架（规格8mm*50mm），并予以交换直径7mm球囊后扩张后，造影见左颈总动脉支架内显影良好，予以撤出导丝导管缝合颈动脉穿刺点及皮下切。（2）例2患者行DSA下左锁骨下动脉球囊扩张+覆膜支架置入术（图2）。术中左肘窝肱动脉暴露后，穿刺置入5F短鞘，交换置入MPA导管至左锁骨下动脉病变远端造影见左椎动脉显影良好，病变距左椎动脉起始段约2cm处左锁骨下动脉闭塞，术中泥鳅导丝配合MPA导管无法开通后，交换V18导丝及支撑导管后顺利开通病变后，交换标记导管至升主动脉后，造影确认导管位于真腔内，且未出现明显造影剂外渗后，予以交换置入球囊直径为（3mm,5mm,6mm）依次预扩张后，交换置入8F长鞘，并交换置入Gore公司覆膜支架（规格8mm*50mm），透视下见该覆膜支架局部仍存在受压情况，遂予以直径7mm球囊后扩后，继续置入波士顿科学公司Epic支架（规格：7mm*60mm）造影见左锁骨下动脉显影良好，予以撤出导丝导管缝合肱动脉穿刺点及皮下切。（3）例3患者DSA下左锁骨下动脉腔内开通困难，期行左颈总动脉-左锁骨下动脉转流手术。患者I期先行DSA下腔内开通左锁骨下动脉闭塞病变，术中开通失败，期行左颈动脉-锁骨下动脉人工血管转流手术。术中予以暴露左颈总动脉及左锁骨下动脉后，拟取自体大隐静脉为转流血管材料，但探查发现自体大隐静脉主干不合格，遂拟取巴德公司直径为6mm人工血管行颈锁动脉转流，缝合双侧血管切后，开放转流后，左锁骨下动脉远端搏动明显改善，切予以放置2根引流管后缝合切。手术结果：3例患者术后无明显相关并发症。例1患者术后头晕症状缓解，左颈动脉搏动良好，术后第7天拆线并出院；例2患者术后头晕头痛症状缓解，左侧桡、尺动脉搏动良好，并于术后第4天出院；例3患者术后第3天拔除引流管，术后第7天颈部切拆线并出院，出院时左侧桡、尺动脉搏动良好。随访结果：随访采用门诊查体及B超、颈动脉CTA检查，患者平均随访时间5.2月，目前颈动脉及锁骨下动脉支架内血流通畅，人工血管内血流通畅，患者目前无明显不适。图1（①黑色箭头示左颈总动脉狭窄闭塞；②为患者术中左颈总动脉切开暴露后路径图下开通左颈总动脉病变；③为颈动脉导丝通过后交换猪尾导管造影确认位置；④为支架植入后左颈总动脉显影通畅）图2（⑤为另一患者术中经左肱动脉入路逆行造影见左锁骨下动脉起始端闭塞；⑥术中V18导丝配合支撑导管顺利通过后，予以球囊扩张；⑦为置入Gore公司覆膜支架后，支架仍存在明显受压，为提高支撑力，继续置入Epic支架并予以球囊扩张，白色箭头为两处明显的受压切迹；⑧支架置入后再次造影，左锁骨下动脉显影良好）讨论1、TEVR术后影响弓部分支血管狭窄闭塞的临床特点及原因分析目前对于TEVR手术主动脉弓部分支血管I期重建