2011ACC/AHANSTE-ACS最新指南2011ACCF/AHANSTE-ACS新指南NSTE-ACS危险分层NSTE-ACS危险分层四要素NSTE-ACS危险分层方法----早期冠脉造影的目的和价值I类推荐1.对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快判断风险（高，中或低危）（证据级别：C）2.对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物（证据级别：C）3.对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导心电图（证据级别：B）I类推荐4.如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或压低（证据级别：B）5.对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物（证据级别：B）6.心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许，应对所有ACS病人测定（证据级别：B）7.症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）IIa类推荐1.TIMI评分，GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：B）2.每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物，连续2到3次或直到其水平达峰值（证据级别：B）3.12导心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：B）IIb类推荐在评估ACS病人风险时，可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作为辅助（证据级别：B）UA/NSTEMI的危险分层GRACE危险评分法下载地址：http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfmNonSTE-ACS:院内死亡率预测TIMI危险评分NSTE-ACS住院早期药物治疗I类推荐1.对所有UA/NSTEMI病人推荐早期住院阶段卧床休息并行持续心电监护（证据水平：C）2.吸氧应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI病人（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）（证据级别：B）3.伴持续缺血不适症状的UA/NSTEMI病人应每5分钟一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3次。此后，如无禁忌证，应进一步评价静脉硝酸甘油的必要性（证据级别：C）4.UA/NSTEMI病人48小时内应使用静脉硝酸甘油。静脉应用硝酸甘油及剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施，如β-受体阻滞剂或ACEI（证据级别：B）I类推荐5.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI病人24小时内应开始口服β-阻滞剂：（1）心衰征象；(2）低输出状态的证据；(3）心源性休克增加的风险；(4)其他β-阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期>0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）6.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对持续或反复发作缺血及β-阻滞剂有禁忌证的UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）7.如不存在低血压（收缩压<100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF≤0.4的UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A）I类推荐8.对具有心衰临床症状或左室EF≤0.4而不能耐受ACEI的UA/NSTEMI病人应给予血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）9.非甾体类抗炎药(NSAIDs)能增加死亡、再梗、高血压、心衰或心脏破裂风险，一旦病人发生UA/NSTEMI，除阿司匹林外，应立即停用COX-2非选择性或选择性制剂（证据级别：C）IIa类推荐1.所有UA/NSTEMI病人入院后6小时给予吸氧（证据级别：C）2.应用硝酸甘油仍然不能控制的缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）I类指征1.初次就诊后阿司匹林应尽快用于UA/NSTEMI病人，且在能耐受的病人无限期应用（证据水平：A）2.因过敏或严重胃肠道不耐受而不能服用阿司匹林的UA/NSTEMI病人，应给予氯吡格雷（证据水平：B）(将证据水平降为B级)3.已确诊或高危且首选有创诊治策略的UA/NSTEMI病人，就诊时即接受双重抗血小板治疗（证据水平：A）。就诊即开始使用阿司匹林（证据水平：A），除阿司匹林以外的第二种抗血小板治疗包括以下任一条选择：PCI之前：（1）氯吡格雷（证据水平：B）；（2）或静脉糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（证据水平：A），优先选择静脉依替巴肽或替罗非班PCI当时：（1）氯吡格雷，如在PC