第四章抑酸剂第二节抑酸剂抑酸剂，包括H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、钾离子竞争性酸抑制剂、前列腺素类抑酸剂等几个亚类。抗胆碱药（哌仑西平）和胃泌素受体拮抗剂（丙谷胺）也曾作为抑酸剂使用，由于受体选择性低、抑酸能力不足和不良反应等原因，已较少单独应用。第一亚类H2受体拮抗剂一、药理作用与作用机制可逆性竞争壁细胞基底膜H2受体，显著抑制胃酸分泌。尤其能抑制夜间基础胃酸分泌。西咪替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁二、临床用药评价（一）作用特点雷尼替丁对肝药酶的抑制作用较西咪替丁轻（与细胞色素P450的亲和力较后者小10倍）。（二）药物相互作用西咪替丁有咪唑环结构，通过其咪唑环与细胞色素P450结合而降低肝药酶活性，对肝药酶有较强的抑制作用，可显著降低环孢素药物在体内的消除速度。而雷尼替丁和法莫替丁，则不属于肝药酶抑制剂，不影响上述药物的代谢。雷尼替丁会减慢苯妥英钠的代谢，也可能干扰磺酰脲类服降糖药的药效，导致低血糖或高血糖。（三）典型不良反应和禁忌H2受体拮抗剂可透过血-脑屏障，引起头痛、头晕、乏力，也可出现可逆性的幻觉、激动、失眠等。西咪替丁是上市最早的H2受体拮抗剂，不良反应相对较多，特别是它具有轻度抗雄性激素作用，可出现脂质代谢异常、长期用药可出现男性乳房肿胀、胀痛以及女性溢乳等，而雷尼替丁和法莫替丁对性激素的影响较轻。雷尼替丁【适应证】十二指肠溃疡、胃溃疡预防与治疗应激性溃疡及药物性溃疡等【临床应用注意】1、哺乳期妇女禁用。2、苯丙酮酸尿症、既往有急性间歇性血卟啉病史者、8岁以下儿童禁用。对老年患者、肝肾功能不全者应予以特殊的监护，出现精神症状或明显窦性心动过缓时应停止用药。法莫替丁【适应证】因消化性溃疡、预防应激性溃疡的上消化道出血以及麻醉前给药预防吸入性肺炎。【临床应用注意】1、妊娠期、哺乳期妇女禁用。2、严重肾功能不全者禁用。3、主要是通过肾脏排泄的。高龄者常有肾功能减退的现象，会出现血中浓度蓄积。要减少给药量或延长给药间隔。基础练习【例-C型题】（1-3）患者，男，22岁，既往有癫痫病史2年，长期服用苯妥英钠控制良好。1周前，患者无明显诱因感胸骨后烧灼感，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。查体：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。胃镜提示：胃食管反流病。医嘱：西咪替丁胶囊，4mg，服，4次/日。1、下述关于西咪替丁的描述，不正确的是（）。具有抗雄激素样作用，剂量过大可出现男性乳房女性化、女性泌乳等餐后服用比餐前效果佳停药后复发率高餐前服用比餐后效果佳可引起幻觉、定向力障碍，高空作业者慎用答案：D2、西咪替丁的作用机制是（）。中和胃酸抑制H+-K+-ATP酶阻断组胺H2受体保护胃黏膜增加胃黏膜血流量答案：C3、H2受体拮抗剂的主要作用特点是（）。抑酸作用强大，持续时间长停药后复发率低能有效地抑制夜间基础胃酸分泌很少发生耐药与其他药物的相互作用少答案：C第二亚类质子泵抑制剂抑制胃酸分泌和防治消化性溃疡的最有效药物。奥美拉唑、艾司奥美拉唑（埃索美拉唑）、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑一、药理作用与作用机制PPI为前药，形成亚磺酰胺与质子泵的复合物，从而抑制H+，K+-ATP酶的活性，阻断了胃酸分泌的最后步骤，使胃液中的胃酸量大为减少。二、临床用药评价（一）作用特点1、全身循环中的PPI经肝脏细胞色素P450酶代谢，多数PPI的代谢受到细胞色素P450酶系（CYP）2C19的主导作用，如兰索拉唑主要代谢酶是CYP3A4。2、PPI对质子泵的抑制作用是不可逆的，故虽然PPI的体内半衰期只有1~2小时，但单次抑酸作用时间可维持12小时以上。3、PPI遇酸会快速分解，服必须采用肠溶剂型。服用时应以整粒吞服，不得咀嚼和压碎（对比：铝碳酸镁是嚼碎）；PPI注射剂型都是粉针剂，也都在辅料中添加了氢氧化钠，确保稀释后的溶液pH在9~10之间，才能保证PPI不降解和变色，有的PPI针剂在辅料中添加EDTA（乙二胺四乙酸），螯合那些能催化PPI降解的（微量）金属杂质。4、可与抗菌药物、铋剂联合用于幽门螺杆菌（Hp）感染的根除治疗。（二）药物相互作用抗血小板药氯吡格雷可能引发胃灼热和胃溃疡。奥美拉唑、埃索美拉唑会明显降低氯吡格雷的疗效。使用氯吡格雷者，如须使用质子泵抑制剂，应考虑泮托拉唑或雷贝拉唑。奥美拉哇镁肠溶片O波硫酸藐氯毗格雷片CIOtficfo^KlHydfogenSufphaleTablets血审椀亲•抑制帮了片融，鼻D（三）典型不良反应和禁忌1、PPI可以减少胃酸分泌，干扰胃酸的非特异性杀菌能力。增加吸入性肺炎发生率。2、高胃泌素血症。3、PPI可使检测是否有幽