2020等级医院三甲评审检查情况汇总（药学部分）检查地点检查内容存在问题检查方法备注门诊药房1、药品目录无门诊药品目录查看纸质版目录中西药、注射和非注射、基药2、冷链药品（1）部分冰箱内药品无标签现场查看校验周期、如何监督（2）冰箱内温湿度表校验无制度、无记录查阅制度和登记3、重点药品（1）贵重药品无目录、管理不到位查阅记录管理制度、如何管理（2）易混淆药品无目录查阅目录现场查看（3）避光药品无避光现场查看（4）高警示标识不统一、分级区分不明确现场查看4、差错登记（1）无内外差分类登记查差错登记差错管理无责，尤其是内差，差错分析要有数据（差错率），要有同比/环比体现持续改进（2）无统计分析、无持续改进查分析记录5、拆零药品（1）拆零制度和实际执行不符现场查看怎么做怎么写（2）分装记录不完善现场查看（3）拆零外包装袋信息不完善现场查看要有原批号、分装日期、失效日期6、窗发药（1）审核调剂药师职责不明确现场提问不能混淆处方审核内容和四查十对（2）审核内容回答不准确查医嘱审核记录7、麻精药品（1）调剂麻精药品药师职责不明确现场提问（2）麻精药品培训不到位、麻精药品知识知晓率现场提问培训时间、地点、内容（3）无麻精医嘱开立、调剂资格授权红头文件现场查看（4）麻精药品柜外：无统一“麻”字标识现场查看（5）麻精药品柜内：无麻精药品目录现场查看（6）麻精药品空安瓿回收无锁现场查看（7）麻精药品空安瓿无销毁记录查销毁记录制度如何制定（8）无麻精药品交接班记录现场查看交什么？怎么交？1检查地点检查内容存在问题检查方法备注（9）麻精药品流向、处方登记不完善现场查看日清月结表要准确登记（10）麻精药品审核、点评无记录无分析整改现场查看急诊药房1、药品目录无急诊药品目录查看纸质版目录中西药、注射和非注射、尤其要有急救药目录2、急诊处方签名不清晰现场查看3、麻精药品（1）麻精药品交接记录不完善现场查看（2）空安瓿登记不完善现场查看（3）直接入库验收记录不完善现场查看（4）科室麻醉药品备用管理数目不清晰现场查看要有基数管理制度和审批、记录4、冷链药品冷链药品发放无质量保证、无闭环现场查看5、药品储存直接放置地面，没有离地10公分6、医嘱审核（1）腹痛用吗啡？现场查看（2）医嘱审核无记录现场查看住院药房1、药品目录无住院药品目录、无重点关注药品目录现场查看2、麻精药品（1）验收记录没有到最小包装现场查看（2）没有真正做到实际意义的专人管理现场查看专人休息如何操作（3）空安瓿没有上锁现场查看（4）麻精药品交接内容不完善现场查看逐日消耗账本3、差错登记无差错统计分析和持续改进现场查看4、冷链药品（1）无冷链药品目录现场查看（2）没有闭环管理，无冷链运输设备现场查看5、备用药品（1）无药品基数管理制度现场查看（2）无药房外所有病区基数药物明细、数量现场查看中药房1、中药目录无饮片目录现场查看无目录无管理2、重点药品（1）无重点关注药品目录现场查看中药重点：易生虫、走油、霉变等（2）无养护记录现场提问养护制度、措施、记录2检查地点检查内容存在问题检查方法备注3、戥子校验无校验记录、无校验标识现场查看4、称量误差（1）不清楚允许误差范围现场查看（2）未对称量准确性进行质控现场查看要用数据分析5、差错登记无差错登记、无汇总分析查看记录6、处方审核（1）中药审核药师资质不明确现场查看（2）无审核记录、无分析整改现场查看煎药室1、工作人员无资质现场查看2、健康档案无健康体检档案现场查看3、工作制度现场无工作制度、无操作规范现场查看制度规范上墙4、操作规范回答不准确询问人员先煎后下煎药记录、浸泡时间记录5、操作记录记录不全面查看记录6、煎药灌装无灌装质量控制现场查看灌装记录、装量误差、余液处理7、煎药包装外包装无标签、无外用标识现场查看品名、病人信息、灌装时间、外用标识静配中心1、医嘱审核无汇总分析、无反馈；前后两次问题一样，无整改？查看记录审方药师、审核记录、汇总分析、不合理医嘱分析2、抗菌药物使用碳青霉烯类病人审核现场查看专册登记、汇总分析3、差错管理无差错统计分析和持续改进现场查看4、盘点记录无盘点统计分析现场查看5、退药登记无退药统计分析现场查看6、培训记录和培训计划不符现场查看询问7、应急演练无演练脚本、记录不完善现场查看应急预案、演练记录、演练脚本临床药学1、药事会（1）无红头文件现场查看人员组成符合规定（2）药学部和医务部主管领导现场查看（3）相关管理制度不完善、记录不完整现场查看激素类、肠外营养、抗菌药物、肿瘤药物、重点监控药物、基本药物等管3