研究生招生体格检查表报考单位报考专业身份证号体检机构名称及等级姓名性别年龄民族【相片】既往病史（此栏由学生如实提供）眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数检查者医师签名左左矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查：空后色觉检查图（）俞自萍色盲检查图（）单色识别能力检查：红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者眼病内科血压／mmHg检查者医师签名发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统口吃腹部器官肝厘米性质脾厘米性质其它外科身高厘米体重千克检查者医师签名皮肤面部颈部脊柱四肢关节其它耳鼻咽喉科听力左耳米右耳米检查者医师签名嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭医师签名牙齿其它胸部X射线检查医师签名化验丙氨酸氨基转移酶（ALT）医师签名体检机构意见主检医师签名：体检机构公章年月日广东省教师资格申请人员体格检查表（2021年修订）市县(区)申请资格种类姓名性别年龄民族贴相片处籍贯身份证号码工作单位（嘉应学院所在学院班级）职业（学生）通讯地址（家庭住址）联系（长号）既往病史（项目见说明）本人签名：（手写签名）(以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右医师意见:签名:左左左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高厘米体重千克医师意见:签名:淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见:签名:营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查(附化验单)血常规肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）肾功三项血糖类风湿因子尿常规仅限申请幼儿教师资格淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科检查滴虫念球菌胸部透视医师签名:体检结论主检医生签名:年月日体检医院意见体检医院盖章年月日说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。健康检查表姓名性别出生年月正面免冠白底小2寸彩色近照身份证号联系工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□过敏史其他：家族史：内科血压/mmHg心脏医师意见签字肺肝、脾神经系统其他外科身高cm体重Kg医师意见签字甲状腺浅表淋巴结皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳米右耳米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：检验项目血常规白细胞总数(WBC)及分类血红蛋白（HGB）红细胞总数(RBC)血小板计数(PLT)血生化丙氨酸氨基转移酶(ALT)尿素氮(BUN)天冬氨酸氨基转移酶（AST）肌酐(CR)体检结果：主检医师签字：（体检医院印章）填写日期：年月日