HAP/VAP的起始充分治疗HAP：患者入院≥48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期05年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC>10.0×109/L)；体温>37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。临床诊断：符合下述两条之一患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、X线显示肺部有炎性浸润性病变慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。下呼吸道感染占医院获得性感染比例医院下呼吸道感染发生的危险因素HAP发生的危险因素MDR感染的危险因素临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位发病时间对病原菌构成的影响13DavidRPark.RespiratoryCare2005;50(6):742-765.影响HAP致病原的因素机械通气与抗生素治疗史15肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):1051-1056。15肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):1051-1056。敏感率(%)大肠埃希菌的ESBLs检出率为55.0％肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率45.1％奇异变形杆菌的ESBLs检出率16.4％敏感率(%)1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604.ATS关于HAP起始经验性治疗的建议要点起始经验性治疗前应考虑的因素单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较2005年ATS/IDSA指南抗生素经验性治疗成人剂量—晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者ATS关于HAP抗菌药物疗程的观点2006年亚洲HAP工作组抗生素经验性起始治疗策略亚洲HAP工作组一致同意抗生素经验性起始治疗应持续7~14天；目前指南认为大多数VAP患者接受恰当抗生素治疗的最初6天内能够获得良好的临床反应。如果存在多重耐药菌感染，如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产ESBL革兰阴性杆菌等，疗程可以达到14天。在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯治疗降阶梯治疗(De-escalationTherapy)根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多重耐药菌感染的危险因素对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，起始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及“附加损害”低风险HAP患者非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂高风险HAP患者经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应用万古霉素根据病原学检测结果进行降阶梯治疗选用何种抗生素？是否需要联合用药？充分覆盖所有可能的致病菌良好的组织分布延缓耐药性的发生尽量避免近期使用过的抗菌药物联合用药应发挥协同作用、避免毒性叠加*所有患者接受机械通气的时间7天，且已经接受过抗生素治疗。可能的病原菌可能的病原菌可能的病原菌2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——早发性VAP的起始经验性抗生素治疗可能的病原菌2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——特殊耐药菌感染的抗生素方案起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率明显下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)延迟治疗