最新：前置血管诊疗主要内容（英国指南）2018年10月英国皇家妇产科医师学会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）发布了前置血管（vasapraevia，VP）诊治指南，目的是规范VP的诊断和治疗，降低VP导致的围产期新生儿病死率。本文对该指南的重点内容进行解读，并结合实际临床工作，提出相应见解与看法。一、前置血管疾病介绍（一）前置血管的定义无华通胶或胎盘组织保护的胎儿血管走行于胎膜上，距离宫颈内2cm以内的位置，甚至位于胎先露下方，达到子宫下段或跨越宫颈内称为前置血管［1］。VP没有其他组织的保护，且位置低，在阴道分娩过程中容易受压，甚至发生破裂出血。胎膜破裂时，胎儿前置的血管可直接被机械性撕裂，或由于破膜，羊膜腔内压力骤然下降，胎膜与血管表面张力相差较大而发生破裂。前置血管破裂后，胎儿发生急性失血；即使是足月胎儿血容量亦较低，为80~1ml/kg［2］，总血容量240~3ml。所以，即使少量失血也可能会对胎儿产生严重影响，甚至导致新生儿缺血缺氧性疾病、死产和新生儿死亡等不良结局［3-4］。（二）流行病学特征及发病机制流行病学特点：根据现有的流行病学调查，不同地区的发病率无明显差别。国外报告的VP患病率为1/12~1/50［5］,国内局部地区报道的发病率不等，为0.42/10~0.8/10［6-7］。有学者认为，VP的实际患病率高于目前文献报道［8］。由于缺乏临床诊断相关经验，可能导致误诊或漏诊。但总体而言，VP发病率较低。VP的高危因素包括前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘、帆状脐带、辅助生殖和多胎妊娠等［9］。辅助生殖术后该病的发病率增加，约为1：208［10］，可能是辅助生殖的过程中，高雌激素干扰胎盘正常位置所致。发病机制：详细的机制尚不明，目前仍在寻找确切发病机制。现有的观点认为：（1）脐带始发于与血供最丰富的蜕膜部位的绒毛膜，早孕时包蜕膜为脐带始基位置，妊娠进展过程中血供丰富区转移至底蜕膜后，原来的脐带始基位置渐渐萎缩成为平滑绒毛膜，导致位于该部位的血管成为前置血管；（2）由于帆状脐带的影响，使血供丰富的区域转移至底蜕膜，结果血管延伸到胎膜的边缘［11］。二、分型及临床表现（一）临床病理分型根据前置的血管与胎盘之间的关系，将VP分为两型：1型为前置血管连接一个胎盘小叶，常有脐带附着异常，如球拍状胎盘、帆状胎盘等；较为多见，占VP的80%以上；II型为前置血管连接多个胎盘小叶，如分叶状胎盘、副胎盘等。【解读】近期有日本学者提出第三种新的分型：前置血管不连接胎盘叶，回旋吻合其他血管［12］。目前尚未有证据证明不同分型的VP患者预后不同，其本质是根据胎儿血管的变异进行分型。若不考虑其中发育生物学的机制，现有的分型并无明确的临床意义。(二)临床表现主要表现为在孕中晚期的无痛性阴道流血，伴或不伴有胎心异常；胎心监测可表现为无加速的变异减速，甚至呈正弦波的胎儿宫内窘迫征象。【解读】VP的临床表现、胎心监测缺乏特异性，易误诊为前置胎盘或胎盘早剥，因此熟悉以阴道流血为主要症状的产科疾病鉴别要点，可提高临床医生对紧急情况的判断。三、诊断及筛查VP可以在妊娠期或分娩时被诊断，但前者的新生儿存活率明显高于后者(97%vs.44%)［13］。有文献报道，未在分娩前明确诊断的患者，死胎或新生儿死亡率超过60%,且幸存的新生儿多数需要紧急补充血容量等相关急救治疗［2,13-14］。妊娠期诊断很大程度能改善VP的预后。（一）妊娠期诊断经腹联合经阴道多普勒超声检查是诊断VP的首选，常规胎儿超声对VP的诊断准确率高，假阳性率低。经腹联合经阴道彩色多普勒成像（colordopplerimaging，CDI）超声的诊断准确性最高。【解读】该指南2011年版本认为，没有很好诊断VP的方法，即使有阴道流血症状，阳性预测价值有限。2018年版本新增超声诊断，对VP的妊娠期诊断有了更深刻的认识。一项系统综述表明，经阴道超声产前VP的中位检出率为93%，特异度为99%以上［15］°VP的超声影像表现：（1）二维超声影像宫颈内处可见条管状回声，缺乏脐带螺旋，位置固定；（2）彩色多普勒超声影像可见胎膜下、宫颈内上方有血流信号，胎盘的正常位置未见脐血流声像，胎盘周边的胎膜上可见脐带插入声像［16］。如为胎儿动脉血管则血管搏动与胎儿心率一致［17］。但超声也会受到一些因素的干扰与限制，例如腹壁瘢痕、肥胖或膀胱充盈等，这些因素可能会妨碍VP的影像诊断。磁共振不推荐作为VP的首选检查。若二维超声或彩色多普勒超声不能明确诊断，临床高度怀疑或具有高危因素时，可考虑行磁共振检查［17］。（二）分娩时诊断分娩时主要根据临床表现诊断，典型表现为无痛性阴道流血，常发生在宫颈消失、