「補助購置節約能源產品」切結書茲因申請購置節約能源產品補助金時，所檢具證明文件發生下列情事之一，本人／本經銷商保證，若此切結聲明有任何不實，本人／本經銷商願負偽造文書之責並同意退回補助金，特此切結為憑。切結事由切結聲明申請人切結簽章經銷商切結蓋章備註參照問答集F-3申請檢附之保證書上地址塗改申請人茲聲明申請所檢附之保證書（保證書產品序號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）修正後之地址確實為申請產品之裝機地址。身份證號碼：參照問答集F-4申請檢附之發票上店章與保證書上店章名稱不同經銷商聲明申請人所檢附之保證書（保證書產品序號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）確實為申請人向銷售商(發票上之店家)購買之節約能源產品。經銷商應於塗改處蓋上店章參照問答集D-1、F-5、F-6申請檢附之發票上僅有產品條碼或電子發票未詳載型號經銷商茲聲明發票上之條碼序號確實為申請人申請補助之產品，並已於發票上加註該產品之型號。或電子發票未詳載型號，並已於發票上加註該產品之型號。本人及經銷商店共同聲明確認該條碼序號所代表之產品確為申請人申請補助之產品，其品名為(＿＿＿＿＿＿)、型號為(＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)。身份證號碼：經銷商應於加註處蓋上店章參照問答集F-8原發票遺失以原開立店家之存根聯影印加蓋店章本人茲聲明原購買之發票收執聯正本遺失，確實以原開立店家之存根聯影印加蓋店章，取代正本發票申請。身份證號碼：參照問答集F-11發票(收據)或保證書(卡)上所載的型號與補助型號不完全相同申請人茲聲明所檢附之發票(收據)或保證書(卡)上所載的型號與補助型號雖不完全相同，但保證確實為補助產品。經銷商聲明所開立之發票(收據)或保證書(卡)上所載的型號與補助型號雖不完全相同，但保證確實為補助產品。身份證號碼：經銷商應於加註處蓋上店章參照問答集F-13該發票確實為購買商品禮券並用於兌付申請補助之產品申請人茲聲明所檢附之發票確實為購買商品禮券並用於兌付申請補助之產品。身份證號碼：參照問答集F-15101年3月31日前開立的發票，因筆誤或退換貨須作廢重開，導致重開發票日期超過購置節約能源產品補助期限申請人茲聲明，由於原發票(發票號碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿)因筆誤或退換貨須作廢重開，除檢具重開之發票做為申請附件外，另附上已加蓋經銷商店章之原作廢發票影本，以茲證明產品確實為民國____年____月_____日購置。身份證號碼：參照問答集G-5申請檢附之保證書日期塗改申請人茲聲明所檢附之產品保證書（保證書產品序號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）確實為申請所檢附發票或收據上之節能標章產品保證書，但因日期誤植，故更正為正確購置日期。經銷商聲明產品確實是於保證書上修正後之日期銷售予申請人。身份證號碼：經銷商應於塗改處蓋上店章中華民國年月日