中国兽医协会宠物诊疗机构调查表尊敬的各位宠物诊疗行业人士，大家好！按照农业部的工作部署，中国兽医协会定于2011年4月在全国开展宠物诊疗机构基本情况调查工作，请您在百忙之中抽出时间填写调查问卷，您的答案将作为农业部兽医局制定宠物诊疗机构分级管理办法的基础资料。我们承诺为您所填写的表格信息保密！对于给您增添的麻烦，我们表示歉意！再次感谢您的参与！基本情况单位名称单位法人院长（诊疗负责人）联系方式填表人填表日期营业面积建院时间经营范围请在认可的答案前“□”内打“√”，其它情况可自行填写（下同）：□单纯宠物诊疗□宠物及其它动物诊疗□兼营其它（□美容□寄养□超市□活体销售□其它：）单位隶属□兽医站□科研院校□个体商户□其它：人员配置诊疗负责人是否具有兽医大专以上学历□是□否诊疗负责人是否从事宠物诊疗工作□是□否诊疗单位职工总人数人，从事诊疗活动人数人（医师人，技术员人），获得执业兽医师资格人数人，获得执业助理兽医师资格人数人医师获得技术职称人数高级职称人中级职称人初级职称人无职称人医师获得兽医学历人数中专人大专人本科人硕士人医师从事诊疗工作年限5年以下人5~10年人10年以上人单位其它工作人员人数人，其中专职财务人员人专职管理人员人功能分区诊疗区设置：□挂号和收费处□候诊室□诊断室□普通病治疗室□传染病治疗室□处置室□供应室□手术室□药房□化验室□放射室□B超室□普通病房□传染病房□隔离室□康复室□重症监护室□污物处理间□库房□档案室□专科诊室办公区设置：□办公室□会议室□财务室科室设置临床分科：□急诊科□内科□外科□产科□中兽医科□传染病科□临床病理学科□专科（如□皮肤科□寄生虫病科□眼科□口腔科□牙科□其它：）□其它：诊疗设施基本设备：□听诊器□血压计□体温表□尿比重计□医用折射仪□生物显微镜□疫苗专用冰箱□内窥镜（□胃窥镜□结肠镜□检耳镜□检眼镜□鼻腔镜□关节镜□其它）□压舌板□器械柜□药品柜□档案柜□方盘□污物桶□诊疗台□输液台□雾化器□手术台□无影灯□高频电刀□紫外线消毒灯□高压灭菌设备□离心机□保定设备□生化培养箱□住院动物笼只□呼吸麻醉机□监护仪□心电图仪□脑电图仪□全自动生化分析仪□全自动血细胞分析仪（激光分类）□尿液分析仪□电解质分析仪□B超仪（□彩超仪）（□普通、□高频）X光机+□洗片机+□观片灯（□CR、□DR）□核磁共振仪□病理切片制作设备□牙科综合治疗设备□各种手术专用设备（□眼科□骨科□颅腔□胸腔□腹腔□整形）□其它：急救设备：□氧气瓶口腔通气道□人工呼吸器□开口器□牙垫□其它：诊疗情况年门诊量例门诊种类传染病占%寄生虫病占%手术占%老年病占%其它占%年双向转诊量（转出病例例，转入病例例）诊治动物种类：可进行的疑难手术：（请在横线上填写成功完成的最高难度手术和成功率最高的手术项目）□颅腔手术等□胸腔手术等□腹腔手术等□骨科手术等□眼科手术等□整形手术等□其它手术等可进行的检查项目：□血常规□尿常规□粪常规□生化分析□血细胞分析□血气离子分析□凝血检测□激素检测□药敏检测□病理学检验□微生物学检验（□细菌□真菌□病毒）□寄生虫检验□B超□X光□心电□脑电□核磁□其它管理情况规章制度：1.行政管理制度：□病历管理制度□档案管理制度□医疗统计制度□医德考核制度□卫生管理制度□传染病登记报告制度□医疗事故处理制度□财务制度□诊疗价格公示制度□继续教育制度（小时/年/人）□其它：2.诊疗工作制度：□处方制度□病历书写制度□病例讨论制度□科室工作制度□药品采购制度□药品验收、保管制度□抗生素使用制度□神经药品管理制度□麻醉药品管理制度□一次性医疗卫生用品管理制度□诊疗器械管理制度□消毒隔离制度□医疗废物管理制度□检验标本采集、运送制度□其它：3.岗位责任制度：□院长责任制□医师责任制□技术员责任制□其它：4.其它：□技术操作规范□设备使用规程□收费标准□其它：常规记录：□病历□处方□检验报告单□无害化处理单□消毒记录□出诊记录□药品进货记录□特殊药品保存使用记录□不良反应记录□药害反应记录□设备使用记录□其它：分级管理建议：邮箱:jy@cvma.org.cn传真：010-62125789网站信息员：马骏电话13834549567中国兽医协会2011年4月8日