协议期内谈判药品部分（一）西药药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XA消化道和代谢方面的药物XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02B治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BC质子泵抑制剂乙1艾普拉唑注射剂156元（10mg/支）限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或咽困难的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XA05胆和J开治疗药XA05B肝脏治疗药，抗［脂肪肝药乙2甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射剂40元（1ml/瓶）；81.16元（250ml/瓶）限肝功能衰竭或无法使用甘草酸服制剂的患者。2020年1月1日至2021年12月31日乙3精氨酸谷氨酸注射剂54元（2ml:20g/瓶）限肝性脑病。2020年1月1日至2021年12月31日XA10糖尿病用药XA10B降血〉糖药物，不含胰岛素XA10BFa-葡萄糖苷酶抑制剂乙4阿卡波糖咀嚼片*2020年1月1日至2021年12月31日XA10BJ胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物乙5艾塞那肽注射剂*限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI>25的患者，首次处方时需由二级及以医疗机构专科医师开具处方。2020年1月1日至2021年12月31日乙6利拉鲁肽注射剂*限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI>25的患者，首次处方时需由二级及以医疗机构专科医师开具处方。2020年1月1日至2021年12月31日药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期乙7利司那肽注射剂*限二甲双胍等服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI>25的患者，首次处方时需由二级及以医疗机构专科医师开具处方。2020年1月1日至2021年12月31日XA10BK钠葡萄糖-协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂乙8达格列净服常释剂型2.56元（5mg/片）；4.36元（10mg/片）限二线用药。2020年1月1日至2021年12月31日乙9恩格列净服常释剂型*限二线用药。2020年1月1日至2021年12月31日乙10卡格列净服常释剂型*限二线用药。2020年1月1日至2021年12月31日XA16其他消化道及代谢用药乙11麦格司他服常释剂型*限C型尼曼匹克病患者。2020年1月1日至2021年12月31日XB血液和造血器官药XB01抗血；全形成药XB01A抗血；栓形成药XB01AC血小;反凝聚抑司剂，肝素除外乙12司来帕格服常释剂型*限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XB01AD酶类乙13重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物注射剂1399元（18mg/10ml/支）限急性心肌梗死发病12小时内使用。2020年1月1日至2021年12月31日乙14重组人尿激酶原注射剂508元（5mg/支）限急性心肌梗死发病12小时内使用。2020年1月1日至2021年12月31日XB02抗出血药XB02B维生素K和其他止血药乙15重组人凝血因子Vila注射剂*限以下情况方可支付：1、凝血因子VIII或IX的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。2020年1月1日至2021年12月31日药品分类代码药品分类编号药品名称剂型医保支付标准备注协议有效期XB03抗贫血药XB03B维生素B12和叶酸乙16罗沙司他服常释剂型*限慢性肾脏病引起贫血的患者。2020年1月1日至2021年12月31日XB05血液1代用品和灌注液XB05A血液亍和相关制品乙17羟乙基淀粉130/0.4电解质注射剂*限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者。2020年1月1日至2021年12月31日XB05B静脉注射液XB05BA胃肠外营养液乙18多种油脂肪乳（C6~24）注射剂*限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付。年1月店至2020年1月1至2021年12月31日乙19复方氨基酸（18AA-V-SF）注射剂30元（1ml/瓶）；70.08元（250ml/瓶）；133.16元（5ml/瓶）限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者。消化道有功能患者使用时不予支付。2020年1月1日至2021年12月31日XC心血管系统XC01心脏治疗药XC01E其他心脏疾病用药乙20重组人脑利钠肽注射剂445元（0.5mg/支）限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。2020年1月1日至2021年12月31日XC02K其他;抗高血