玉环县城镇居民基本医疗保险体系研究摘要：党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是玉环县城镇非从业居民。为实现玉环县基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，玉环县各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。关键词：玉环县;城镇居民;基本医疗;医疗保险;保险体系一、完善玉环县城镇居民基本医疗保险体系必要性分析（一）县城镇居民医疗保险运行制度改进需求现阶段，玉环县居民医疗保险政策并不符合该县城镇居民医疗保险运行制度相关要求，即玉环县大多是按照上级要求对居民医疗保险政策进行调整，在这个过程中忽视了城镇居民医疗保险运行制度的重要性。同时由于存在诸多不稳定性因素，致使玉环县部分险种政策及相关管理制度流于形式，其高效性价值效应未能够充分发挥。另外，玉环县居民通常以定点医疗模式为主，即参保人员按照就近原则选择定点医疗机构并进行就诊，这样既会加大风险，又一定程度上制约了资金在制度内的流动。此外由于医疗保险制度不完善，导致参保人员异地就医时需要承担高额费用，如此以来不仅使参保人员面临着巨大的就医费用负担，而且繁琐的转诊手续流程也会延误参保人员的最佳治疗时机。（二）医疗保险基金的征缴、支付及监管力度需要加大根据相关法律法规之要求，医疗保险经办机构必须定期将医疗保险基金的收支、使用状况向广大城镇居民公布，以保障广大城镇居民的知情权、监督权。并且要求玉环县政府机构成立审计、监督等机构，由审计机构负责审计城镇居民医疗保险基金收支及管理状况；由监督机构负责监督城镇居民医疗保险基金使用状况，一旦发现问题及时向上级机构汇报，以便上级机构作出相应处理。总结来说，为确保玉环县医疗保险基金的使用科学性、合理性，要求相关机构逐步加大医疗保险基金的征缴、支付及监管力度。（三）玉环县政府对城镇居民医疗保险、工伤保险政策的宣传工作需要改进当前，玉环县仍存在诸多居民未能够充分认识到医疗保险及工伤保险的优越性，以致参险的积极性不高、能动性不强。为此则需要玉环县政府加大对城镇居民医疗保险、工伤保险政策的宣传力度，并构建健全的居民医疗保险连续参保激励机制，以促进玉环县广大城镇居民能够积极参险。（四）玉环县政府对定点医疗机构及定点零售药店的激励或惩处缺失合理性、有效性要求玉环县政府落实好对定点医疗机构的管理工作，实行对定点医疗机构等级考评，并依据等级考评结果进行相应的财政支持；另一方面，推行定点零售药店“末位淘汰制”，既要规范定点零售药店的售药行为，又要规范城镇居民的购药行为。二、玉环县城镇居民基本医疗保险体系存在的问题分析（一）医疗保险基金管理系统不完善，统筹程度较低玉环县城镇居民医疗保险呈现“政出多门、多头管理、条块分割”的混乱格局。此背景下，由劳动部门负责管理城镇医疗职工的医疗保险，由社保部门负责管理机关事业单位的事业保险，同时，还有部分企业负责管理自身内部员工的医疗保险，由此可见，国内医疗保险基金管理系统未形成统一，各自为政现象较突出，整体统筹程度较低，极易造成事业保险基金流失、浪费。（二）医疗保险基金短缺，管理不善根据国内现行保险制度规定，职工的医疗保险费由所在企业缴纳，而国家财政部门给予一定的补贴。同时，对于效益不好的企业来说，其始终以经营效益较差，无力为职工缴纳医疗保险费为由，拖欠或拒缴医疗保险费；对于效益较好的企业来说，其认为自身经营效益好，职工不会发生医疗现象，所以无需为职工缴纳医疗保险费。再加上，国内缺乏健全的基金监督机制，以致私自挪用基金现象频发发生，，从而导致医疗保险基金紧缺。（三）医疗保险立法层次较低，缺乏完善的法律法规予以保障现阶段，我国主要以强制模式督促各企业为职工缴纳医疗保险费，但由于该环节缺乏健全的法律法规予以提供保障，以至于未能够达到预期目标。针对于医疗保险问题，国务院曾以《医疗保险条例》为依据出台一个行政性法规，但因受诸多不稳定性因素的影响，导致该法规的法律效应未能够充分发挥。总结而言，因缺乏健全的法律法规对医疗保险费缴纳问题提供保障，将引发一系列问题，其主要表现在：（1）医疗保险基金筹资工作难以高效有序进行；（2）易发生医疗保险基金私自挪用、挤占等诸多不合法行为。（四）缴费比例统一，公平性差费率没有根据用人单位医疗人员的多少实施浮动，效益好的用人单位，医疗人员少，缴费又多，与医疗人员少，缴费又多，与医疗人员多的单位相比，长期作贡献，享受不到，感觉吃亏多，都不愿或消极参保。（五）医疗保险待遇与城市低保待遇的差别不大，体现不了参保